顳顎關節症候群(TMD)時常造成現代人的顏面疼痛問題，但因為不好察覺所以時常延誤治療或是尋求錯誤的治療方向。什麼是顳顎關節症候群呢？首先我們得先了解一下顳顎關節(TMJ)的構造：
顳顎關節(TMJ)是個介於上方顱骨顳骨和下方下頜骨之間的雙側滑膜關節(Bilateral Synovial Joint)，主要組成結構為
關節囊(Joint capsule)關節盤(Articular disc)下頜髁(Mandibular condyles)
顳骨關節面(Articular surface of the temporal bone)顳下頜韌帶(Temporomandibular ligament)莖下頜韌帶(Stylomandibular ligament)蝶下頜韌帶(Sphenomandibular ligament)翼外側肌(Lateral pterygoid muscle)
顳顎關節症候群TMD非常難以診斷，原因是TMJ周圍牽扯到非常多的不同關節、骨頭、肌肉、韌帶、血管及神經系統，而且病患的疼痛往往不是侷限在牙弓而是容易擴散到其他部位像是：耳朵、太陽穴、前額、枕骨、脊柱的頸部區域或肩帶區域 ，導致患者錯誤地尋求其他專科的幫忙。以下為專家學者整理的不同TMD疼痛的來源：[2][3]
- 創傷理論：外傷導致的肌肉關節結構變化導致TMD。
- 咬合機械理論：缺乏後牙對咬牙支撐或是功能性咬合過早接觸(Premature contact)導致在關節窩中髁突偏離正常位置導致TMD。
- 骨關節炎理論：骨關節炎是 TMD 的主要原因，而肌肉症狀和全身性疾病次之。
- 神經肌肉理論：咬合問題造成周圍肌肉不協調而導致TMD。
- 肌肉理論：咬合問題造成的慢性肌痙攣將疼痛轉移至TMJ。
- 心理生理學理論：為了應付壓力，病患產生了超功能習慣(parafunctional habits)，進而造成高血壓以及肌肉過度收縮，最後導致TMD。
- 社會心理理論：病患的情緒障礙造成的肌肉過度活躍會導致超功能習慣和咬合異常，而咬合異常時常伴隨的咬緊牙關(Clenching)又會反過去加劇原本已經很嚴重的肌肉收縮，如此惡性循環。
在我們了解了TMJ的構造以及TMD有可能的來源後，重點就是如何去解決對付他。以下是可能的治療方式：
佩戴咬合板治療(Occlusal splint therapy) —
咬合版是用來治療上下顎骨咬合關係的可拆式人工裝置。大多數病患在配戴咬合板後，可以重新恢復上下顎之靜態和動態對稱性並使TMJ處於中心關係(Centric relation)，而且附帶的還可以預防或阻止牙齒磨損變嚴重。
最常見的咬合板為密歇根式咬合板(Michigan type splint)如下圖
治療性運動(Therapeutic exercises) —
在執行治療型運動前，非常重要的是要跟病患詳細的闡述疼痛發生的原因以及解釋他/她本身的超功能習慣(Prarafunctional habits)或是精神情況也是產生疼痛的原因。舉例來說：有咬肌肥大、緊張型頭痛、磨牙症或經常性口腔粘膜咬傷的患者，就要跟患者解釋情緒壓力對於以上狀況的發生以及TMD的因果關係。如此一來，患者才能有意識的體察時時刻刻發生的超功能運動，進而有機會消除壞習慣。
治療性運動的主要環節就是進行肌肉訓練，肌肉訓練是最簡單和微創的TMD治療方式。肌肉訓練治療對於雙邊下顎嚴重不對稱的的患者來說似乎是唯一最有效的治療方式，此外對於70%的TMD狀況都有療效，除了少數關節炎造成張口受限的患者以外。肌肉訓練包括肌肉的伸展、放鬆和等長運動，目的簡單來說便是使過度縮短的肌肉恢復全長和過大擴張的肌肉縮短長度，透過強度循序漸進、慢慢增加的訓練量，患者有機會恢復TMJ的自然張力以及對稱的下顎運動。
肌肉訓練舉例：
- 為了增強肌肉力量以獲得顎骨左右兩側的平衡並增加下顎骨之活動性，病患在鏡子前沿直線張開嘴巴並用食指抵住下顎提供一個反向壓力，一天做2至3組一組15次左右，可以在6週後觀察成效，
- 為了放鬆肌肉以增加咀嚼肌的運動範圍以及減少疼痛和偏差，病患用舌尖前1/3對著上顎前部但是不能接觸到上顎並維持這個姿勢，每次10分鐘一週一次。
- 為了限制過大的張口運動以及過度的下顎偏斜，病患在鏡子前張嘴並用舌尖前1/抵住上顎並維持2秒，一輪重複15次一日做兩輪。
以下影片生動的解釋了不同的肌肉訓練以及整體的姿勢如何對TMJ有影響力
按摩療法(Massage and Manual therapy) —
TMD 肌筋膜疼痛發生在 31% 至 76% 的人群中，而它可以通過按摩(Massage therapy)重塑正確的肌肉長度與柔韌性來緩解。按摩除了可減輕 TMD 患者的組織腫脹和疼痛以外，也可以放鬆患者的身體，減輕壓力進而改善患者的情緒，而最重要的是：恢復咬肌張力之間的平衡。手法治療(Manual Therapy)與按摩不同之處在於它是著重於刺激肌肉的”觸發點”。
藥物治療(Pharmacotherapy) —
不論是口服或是注射藥物在TMD治療當中都不常見，通常都是為了治療諸如：慢性疼痛、睡眠障礙、肌肉關節痛、發炎性疾病或是神經性疾病所引發之TMJ症狀才會使用，在這種情況下正確的診斷出病患的潛在疾病就變得非常關鍵。而必須知道的是藥物使用對於TMD的目標就是減少關節和肌肉的發炎和疼痛，因此算是輔助性的TMD治療而不能作為主要治療。
以下是較常用於TMD輔助治療的藥物：
- 肌肉鬆弛劑(Baclofen, Cyclobenzaprine, tizanidin)
- 非類固醇消炎止痛藥(NSAID)— Ibuprofen 和 Meloxicam被證明可以高效地消炎與止痛。
- 止痛藥 — Acetaminophen一天325–1000 mg可以解除中等疼痛
- 三環類抗抑鬱藥(Tricyclic antidepressants)
- 苯二氮平類藥物(Benzodiazepines)
- 皮質類固醇(Corticosteroids) — 可以在肌肉發炎的情況下肌肉注射一劑皮質類固醇
- 肉毒桿菌素(Botulinum toxin) — 為神經肌肉阻斷劑，可以達到肌肉鬆弛的效果以減少夜間肌肉緊張與磨牙，也可以使強大的咬肌放鬆，進而減輕TMD症狀與整個頭頸部疼痛。
手術治療(Surgical procedure)
一般性的TMD症狀只需要用前述的傳統方法來治療，不但有效而且也低風險和低後遺症。但如果是嚴重疾病或是退化造成的急性或慢性疼痛，
有時就需要考慮手術治療。手術治療有以下方式：
- 關節穿刺術(Arthrocentesis) — 用針穿刺關節間隙使發炎滲出液排出，以降低發炎反應與減少疼痛，進而改善關節活動度。與上述傳統保守治療相比，關節穿刺術短期來說可以更快地降低疼痛，但是長期來看兩者並沒有顯著的不同。
- 富血小板血漿注射術 — 對有長期TMD症狀患者之顳顎關節注射富血小板血漿 (PRP)，可以有效降低疼痛。
- 顳顎關節植體術 — 譬如TMJ Concepts 系統或是Christensen 系統，用植入物來代替嚴重受損的顳顎關節。
- 顳顎關節幹細胞療法 — 利用具有再生能力的幹細胞配合CAD-CAM製作的支架來替代受損的顳顎關節，論文顯示此方法可能在未來是治療退化性顳顎關節病的有效療法。
結語
一般性的顳顎關節問題都幾乎可以用傳統治療來解決，像是上述提到的咬合板治療 / 治療型運動 / 按摩療法。但如果是嚴重疾病或是退化造成的急性或慢性疼痛，有時就需要考慮手術治療。另外病患本身的行為改變與配合也同等重要，像是改變飲食習慣(吃較軟的食物)、避免下顎骨的劇烈使用(常吃口香糖或大聲唱歌)、按時冷熱敷、精神壓力大的病患情緒控管、不良的咬合習慣改善…等等。
[2]27. Bhat S. Etiology of temporomandibular disorders: the journey so far. Int Dent SA. 2010;12:88–92.
[3]Wieckiewicz, M., Boening, K., Wiland, P., Shiau, Y. Y., & Paradowska-Stolarz, A. (2015). Reported concepts for the treatment modalities and pain management of temporomandibular disorders. The Journal of Headache and Pain, 16(1). https://doi.org/10.1186/s10194-015-0586-5
[4]TOP 3 EXERCISES FOR TMJ- Temporomandibular Joint Pain/Disorder. (2016, October 7). [Video]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=QwhD5UTUW60
[5]Physical Therapy for Temporomandibular Joint Dysfunction (TMD). (2020, January 13). [Video]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=lnw9haJ2lIA
[6]Tmj Arthrocentesis. (2017, June 12). YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=lTSzqT3XzH4